Asigurătorii Medicare Advantage se confruntă cu noi restricții privind suprataxele

Asigurătorii Medicare Advantage critică o propunere guvernamentală care ar menține rata de rambursare pentru anul viitor la același nivel, în timp ce efectuează alte modificări de plată. Totuși, unii experți în politici de sănătate afirmă că planul ar putea contribui la reducerea miliardelor de dolari în suprataxe care au fost comune în program de mai bine de un deceniu, potrivit npr.org.

👉 Guvernul intenționează creșteri minore ale ratelor de plată pentru 2027

Pe 26 ianuarie, oficialii din cadrul Centrelor pentru Medicare și Serviciile Medicaid (CMS) au anunțat că intenționează să crească ratele plătite asigurătorilor cu mai puțin de o zecime de procent pentru 2027, mult sub așteptările industriei. Unele dintre cele mai mari companii de asigurări, cum ar fi UnitedHealth Group și Humana, au înregistrat o scădere a prețului acțiunilor ca urmare a acestei decizii, în timp ce grupurile din industrie au amenințat că persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste ar putea experimenta reduceri de servicii dacă guvernul nu va aloca mai mulți bani.

În cadrul Medicare Advantage, guvernul federal plătește companiile de asigurare private pentru a gestiona îngrijirea medicală a persoanelor cu vârsta de 65 de ani și peste sau a persoanelor cu dizabilități. Mai puțin observată în agitația privind ratele este propunerea CMS de a restricționa planurile de a efectua ceea ce se numește "revizii ale dosarelor" clienților lor. Aceste revizii pot duce la diagrame medicale noi, uneori inclusiv condiții pe care pacienții nu le-au solicitat medicilor lor, ceea ce duce la o creștere a plăților guvernamentale către planurile Medicare Advantage.

👉 Critici la adresa practicii reviziilor de dosare și acuzații recente

Practică a fost criticată de auditorii guvernamentali de mai bine de un deceniu, care afirmă că a generat miliarde de dolari în plăți în exces către planurile de sănătate. Luna aceasta, Departamentul de Justiție a anunțat o soluționare record de 556 milioane de dolari cu sistemul de sănătate nonprofit Kaiser Permanente, în urma unor acuzații conform cărora compania a adăugat aproximativ jumătate de milion de diagnostice în dosarele pacienților săi Advantage între 2009 și 2018, generând aproximativ 1 miliard de dolari în plăți nejustificate. Kaiser Permanente nu a admis nicio culpă ca parte a înțelegerii.

"Cred că administrația este serioasă în privința combaterii plăților în exces," a declarat Spencer Perlman, analist în politici de sănătate din Bethesda, Maryland. Perlman a spus că, deși administrația Trump susține în mod ferm Medicare Advantage, oficialii sunt "îngrijorați" de planurile care acumulează profituri nejustificate prin utilizarea reviziilor de dosare pentru a factura guvernul pentru condiții medicale, chiar și atunci când nu a fost furnizată nicio tratament.

Într-un comunicat de presă, administratorul CMS, Mehmet Oz, a declarat că limitarea acestei practici ar asigura plăți mai precise pentru planuri, în timp ce "protejează contribuabilii de cheltuieli inutile care nu sunt orientate către satisfacerea nevoilor reale de sănătate." "Aceste politici propuse de plată vizează asigurarea unei funcționări mai bune a Medicare Advantage pentru persoanele pe care le servește," a spus Oz.

Richard Kronick, un fost cercetător în politici de sănătate la nivel federal și profesor la Universitatea din California, San Diego, a numit propunerea "cel puțin un semn încurajator," deși a adăugat că bănuiește că planurile de sănătate ar putea găsi în cele din urmă o modalitate de a ocoli această restricție. Kronick a susținut că mutarea adulților în vârstnici în planuri Medicare Advantage a costat contribuabilii zeci de miliarde de dolari în plus decât menținerea lor în programul Medicare administrat de guvern, din cauza exceselor necontrolate în codificarea medicală.

Planurile de asigurare au crescut dramatic în ultimii ani și acum înscriu aproximativ 34 de milioane de membri, sau mai mult de jumătate din persoanele eligibile pentru Medicare. David Meyers, profesor asociat la Școala de Sănătate Publică de la Universitatea Brown, a numit restricția propusă privind reviziile dosarelor "un pas în direcția corectă." "Cred că administrația a semnalat destul de clar că dorește să reducă ineficiențele," a spus el.

Protestele din partea industriei, în mare parte îndreptate împotriva propunerii de a menține practic planurile Medicare Advantage la același nivel, au fost rapide și aspre. "Dacă va fi finalizată, această propunere ar putea duce la reduceri de beneficii și costuri mai mari pentru 35 de milioane de seniori și persoane cu dizabilități atunci când își reînnoiesc acoperirea Medicare Advantage în octombrie 2026," a spus Chris Bond, un purtător de cuvânt al AHIP, cunoscut anterior sub numele de America's Health Insurance Plans.

CMS acceptă comentarii publice referitoare la propunere și declară că va emite o decizie finală cu privire la ratele de plată și alte prevederi până la începutul lunii aprilie. Meyers a spus că planurile de sănătate susțin adesea că vor fi nevoite să reducă beneficiile atunci când nu sunt satisfăcute cu plățile CMS. Dar acest lucru se întâmplă rar, a adăugat el. "Planurile pot continua să obțină profit," a spus el. "Ele sunt în mare parte foarte profitabile, doar că nu atât de profitabile pe cât se așteptau acționarii."

Guvernul plătește planurile Medicare Advantage rate mai mari pentru a acoperi pacienții mai bolnavi. Însă, în ultimul deceniu, zeci de plângeri ale avertizorilor, auditurile guvernamentale și alte investigații au susținut că planurile de sănătate exagerează cât de bolnavi sunt clienții lor pentru a obține plăți pe care nu le merită, o tactică cunoscută în industrie sub numele de "upcoding." Multe dintre planurile Medicare Advantage au angajat consultanți în codificarea medicală și analitică pentru a revizui dosarele medicale ale pacienților în căutarea unor noi diagnostice pe care le facturează apoi guvernului. Reguli Medicare impun ca planurile de sănătate să documenteze — și să trateze — toate condițiile medicale pe care le facturează. Cu toate acestea, auditurile federale au arătat de ani de zile că practicile de facturare ale multor planuri de sănătate nu rezistă în fața verificării.

Un raport din decembrie 2019 al inspectorului general al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane a constatat că planurile de sănătate "de cele mai multe ori" au folosit revizii de dosare pentru a adăuga, mai degrabă decât pentru a elimina, diagnostice. "Peste 99% din reviziile de dosare în evaluarea noastră au adăugat diagnostice," au declarat investigatorii. Raportul a constatat că diagnosticele raportate doar în urma reviziilor de dosare — și nu înregistrările de servicii — au generat aproximativ 6,7 miliarde de dolari în plăți pentru 2017.

Propunerea de săptămâna aceasta nu este prima dată când CMS a încercat să ia măsuri împotriva reviziilor de dosare. În ianuarie 2014, oficialii federali au redactat un plan de restricționare a practicii, doar pentru a se retrage brusc câteva luni mai târziu, în urma a ceea ce un oficial al agenției a descris ca un "fanfaron" din partea industriei. Industria asigurărilor de sănătate s-a bazat de ani de zile pe lobby-uri agresive și campanii de relații publice pentru a combate eforturile de a reduce plățile în exces sau de a diminua costurile contribuabililor pentru Medicare Advantage. Ceea ce se va întâmpla de data aceasta va spune multe despre seriozitatea administrației Trump în privința combaterii practicilor de plată controversate și de lungă durată din program.

Perlman, analistul politic, a spus că este "foarte comun" ca CMS să facă o retragere parțială atunci când se confruntă cu opoziție din partea industriei, cum ar fi prin implementarea treptată a modificărilor pe parcursul mai multor ani pentru a diminua impactul asupra planurilor de sănătate. David Lipschutz, un avocat de la Centrul pentru Advocacy Medicare, o firmă nonprofit de drept public, a spus că finalizarea propunerii privind reviziile dosarelor "ar fi un pas semnificativ spre stoparea plăților în exces către planurile Medicare Advantage." Dar, a spus el, în trecut, chiar și o schimbare minoră în plățile Advantage a determinat industria să protesteze că "cerul se va prăbuși ca urmare, iar propunerea este de obicei abandonată." "Este greu de spus în această etapă cum se va desfășura acest lucru," a adăugat Lipschutz.

KFF Health News este o redacție națională care produce jurnalism în profunzime despre problemele de sănătate și este unul dintre programele de bază ale KFF.